关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见
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关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见
卫生部 中国保险监督管理委员会 财政部等
关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见
卫农卫发〔2012〕27号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，各保监局、各保险公司，各省、自治区、直辖市财政厅局，各省、自治区、直辖市深化医药卫生体制改革领导小组办公室：
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出的在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的有关要求，深入推进医药卫生体制改革，加快建设适应我国社会主义市场经济要求的基本医疗保障管理运行机制,促进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度平稳高效运行，现就商业保险机构受政府委托参与新农合经办服务提出以下指导意见：
一、充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义
商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平；有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。
二、商业保险机构参与新农合经办服务的基本原则
（一）政府主导、分工合作。各地要发挥政府的主导作用，在综合考虑监督管理能力、商业保险机构服务能力的基础上，合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。
（二）规范运作、持续发展。商业保险机构参与新农合经办服务，要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理。要不断探索完善商业保险机构参与新农合经办服务的长效机制。
（三）强化监管、改进服务。政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。
三、严格商业保险机构参与新农合经办服务的准入
商业保险机构参与新农合经办服务应当具备以下条件：
（一）当地政府和商业保险机构均有合作意愿，并明确各自权利、义务和责任；
（二）商业保险机构应当取得健康保险业务资质；
（三）商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构，具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点，具备远程即时结报条件的医疗机构可以不设立结报点；
（四）商业保险机构总部同意分支机构参与当地新农合业务经办服务工作，并承诺提供相关支持。
四、规范经办服务管理，不断提高质量和效率
商业保险机构参与新农合经办服务，应当严格执行新农合相关政策要求，采取政府委托的方式，由政府相关部门与商业保险机构签订经办服务协议，明确权利义务关系，并报省级卫生行政部门和所在地保监局备案。委托经办服务周期原则上不得少于3年。在经办服务过程中，要不断完善商业保险机构参与新农合经办服务的管理机制。
（一）合理确定职责。各级卫生、财政部门要在政府的领导下，切实做好新农合的组织实施、政策制定、基金筹集和管理、信息管理系统建设等工作，加强对新农合基金和商业保险机构从事经办服务的监督管理，会同保险监管等部门做好商业保险机构的遴选工作，并合理确定委托经办费用。各级卫生部门要做好新农合统筹补偿方案制定和综合管理，加强对定点医疗机构的监督管理。委托经办地区财政部门要将委托经办费用列入年度预算，予以保证。保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。商业保险机构要健全经办体系，根据委托经办协议，主要承担参合信息录入、参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，并协助卫生部门做好定点医疗机构监管，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。
（二）切实加强新农合基金管理。各地要认真执行《财政部 卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号），新农合基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，做到专款专用、封闭运行，确保基金安全。新农合基金和利息收入全部用于参合人员的医疗保障，不得挪作他用。商业保险机构可在财政、卫生部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合基金支出户，但一个统筹地区至多开设一个新农合基金支出户，新农合基金支出户除用于向定点医疗机构结算医药费用、向参合人员支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，不得发生其他支出业务。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。
（三）提高经办服务质量和效率。卫生部门和商业保险机构应当做好新农合政策宣传工作，通过印发服务手册、张贴宣传画等形式，让参合人员了解新农合政策、结报程序和步骤。要针对新农合业务特点，不断完善经办业务管理和服务流程，加强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。经办过程中发现定点医疗机构存在不当医疗行为时，商业保险机构要及时向卫生部门报告，并按有关规定进行处理。要积极探索利用商业保险机构统一的信息系统平台和垂直管理体系，为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利，为统筹区域外定点医疗机构开展集中审核、支付，减轻定点医疗机构工作压力。在委托商业保险机构经办的基础上，鼓励各地进一步积极探索多种合作方式，形成商业保险机构共担风险的机制，发挥新农合与商业保险的协同作用。保险公司可在参合人员自愿的基础上，提供商业补充医疗保险，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求，但新农合专管员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作，不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。对违规从事商业补充医疗保险营销的新农合专管员，要按有关规定严肃处理。
（四）加强监督管理。政府有关部门要健全新农合监管队伍，强化对商业保险机构的监督管理。要定期对商业保险机构经办服务质量开展考核，可以通过建立经办服务质量保证金等措施，约束商业保险机构经办服务行为。统筹地区卫生部门要对商业保险机构审核医药费用进行随机抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，门诊患者的抽查比例不低于3%。商业保险机构要主动接受当地卫生、财政、审计等部门对新农合经办工作的指导和监督；要按要求定期向卫生、财政等部门提供有关报表和报告，并及时移交相关档案材料；要做好参合人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构总公司要把分支机构经办新农合的情况和经办服务质量纳入年度考核。
（五）合理确定新农合经办服务费用。要根据当地经济社会发展水平，坚持“保本微利”的原则，综合考虑委托经办商业保险机构的服务成本、内容、质量等因素，合理确定委托经办服务费用标准，并建立经办服务费用形成和常规调整机制。在商业保险市场发育较为充分的地区，应当按照政府采购法的有关规定，公开招标确定经办机构和服务费用。公开招标应当遵循“公开、公平、公正”的原则，在综合考虑商业保险机构经办服务能力、承诺、价格等因素的基础上确定商业保险机构。在其他地区，应当采用邀请招标、竞争性谈判等方式遴选商业保险机构，并合理确定经办服务费用。经办服务费用应当按时、足额支付。
五、完善运行机制，保障可持续发展
要积极探索并不断完善商业保险机构经办新农合服务的退出机制。政府相关部门或商业保险机构要终止或解除经办服务协议的，应当提前一年告知对方，商业保险机构应当积极配合，并认真做好委托经办服务档案等所有新农合相关信息数据的交接和新农合基金的结算、划转等善后工作。保险监管部门要加强对商业保险机构退出新农合经办服务的监督管理，保障顺利交接。在经办服务过程中，要积极探索建立商业保险机构强化医疗费用审核责任的机制，完善委托经办费用支付机制和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务网络、提高服务能力、改善服务质量。鼓励商业保险机构积极开展农村居民商业补充医疗保险业务。
商业保险机构参与新农合经办服务的地区，要继续坚持完善新农合公示、信息公开等制度，健全投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。政府有关部门要鼓励、引导参合人员参与管理，并积极为参合人员民主参与新农合管理创造便利条件，使参合人员的民主监督与行政监督、社会监督、舆论监督形成合力。
各级卫生、保险监管、财政部门要充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义和积极作用，因地制宜，加强领导，精心组织，积极稳妥推进商业保险机构参与新农合经办服务工作，确保新农合各项政策的落实和参合人员的合法权益。各地医改办公室要积极配合有关部门推进此项工作，做好必要的协调沟通，并及时监测分析进展情况和效果。
卫生部 保监会
财政部 国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室
二〇一二年四月十一日
案情
李某2008年投资设立企业，系该企业的法定代表人。该企业拖欠工人工资有3个月余，数额较大，工人向劳动监察部门举报。经查，该企业账户有钱，但外欠债务巨大，劳动监察部门责令该企业支付工人工资。后李某为了能保存企业，仍不愿支付工资，并采取和工人签订延缓支付协议的方式变相拒付。检察机关为此将李某以拒不支付劳动报酬罪起诉至法院。
分歧
法院在审理中对被告人是否“有能力支付而不支付”产生了不同意见：
一种是李某不构成拒不支付劳动报酬罪。本案中李某的拒不支付行为未造成严重后果和社会不稳定因素。李某也非恶意拒不支付，并非有能力支付而不支付，因为李某不支付工资的出发点是保存企业，并和工人签订了支付协议，理由正当。
一种是李某构成拒不支付劳动报酬罪。因为李确实存在拖欠工人工资的事实，且账户上有属于本企业的现金，表明有能力支付，经政府有关部门责令支付仍不支付，故构成拒不支付劳动报酬罪。
评析
拒不支付劳动报酬罪，是指以转移财产、逃匿等方法逃避支付劳动者的劳动报酬或者有能力支付而不支付劳动者的劳动报酬，数额较大，经政府有关部门责令支付仍不支付的行为。本案争议的焦点在于其中“有能力支付而不支付”的情形如何认定。笔者认为应从以下三个方面加以判断。
一是主观方面。欠薪单位及其法定代表人主观上具有欠薪的故意，欠薪的事实并非客观原因导致，如确实无能力支付，或者发生不可抗力无法支付等。
二是客观方面。表现为有能力支付但以非实质性阻碍支付的原因来拒绝支付。实质性阻碍支付的原因是指确实无资金支付，穷尽其他办法也无法现金支付；非实质性阻碍支付是指出于企业自身或者法定代表人自己主观意愿上的原因导致的不能支付，即便该主观意愿表面看似正当，如要求职工为企业做出贡献以渡过难关，将职工工资挪作他用等，也可认定为有能力支付而拒不支付。因为工资是劳动者的生活来源，是其自身和其家人赖以生存的条件，如果不优先支付可能导致社会诚信的缺失、带来极大的不稳定因素，影响社会和谐及正常的社会经济秩序。
三是行为认定。行为表现为拒绝支付，指不予支付或者是消极支付，经有关机关责令改正，仍不予支付。例如，有可实现的债权企业怠于索取，有可支配的资金而托词有更需之处而不予支付。
综上，有能力支付而不支付可总体概括为企业有属于自己的资金或者有办法筹集到资金支付，但出于企业和法定代表人的主观意愿拒绝支付。本案中，被告人李某主观上具有恶意欠薪的故意，系其内心真实意思表示；客观上表现为有能力支付但以非实质性阻碍支付的原因来拒绝支付；行为上经有关机关责令改正，仍不予支付。因此，本案情形符合有能力支付而不支付劳动者的劳动报酬。
（作者单位：河南省焦作市解放区人民法院）
山东省图书报刊市场管理规定
山东省人民政府
山东省图书报刊市场管理规定(1991年)
山东省人民政府令第15号
第一条 为加强对图书报刊市场的管理，繁荣图书报刊市场，促进社会主义精神文明建设，根据国家有关规定和《山东省文化市场管理条例》，制定本规定。
第二条 凡在我省境内从事图书(含图片、画册、挂历、年历、台历等)、报刊发行(包括批发、零售及出租)业务的全民、集体单位和个体(以下简称发行单位和个人)等，均须遵守本规定。
第三条 新闻出版行政管理部门主管图书报刊市场的管理工作。公安、工商行政管理、文化、邮政等有关部门，应按照各自职责，协同新闻出版行政管理部门依法对图书报刊市场进行监督和检查。未设新闻出版行政管理部门的县(市、区)，由文化行政管理部门根据上级新闻出版和文化行政管理部门的要求，做好图书报刊市场的管理工作。
新闻出版管理人员应持《新闻出版检查证》对图书报刊市场进行监督检查。《新闻出版检查证》由省新闻出版行政管理部门统一制发。
第四条 经营图书报刊发行业务，须按下列规定办理审批登记手续：
(一)经营图书报刊零售业务的单位和个人，须经主管部门或所属街道办事处、乡(镇)政府同意后，报所属县级主管图书报刊市场管理工作的行政部门审查同意，由市(地)新闻出版行政管理部门核发《图书报刊零售许可证》。
(二)经营图书报刊批发业务的单位，须经市(地)新闻出版行政管理部门审查同意后，报省新闻出版行政管理部门核准，发给《图书报刊批发许可证》。省直部门和中央、外省市驻鲁单位经营批发业务，直接到省新闻出版行政管理部门办理核准发证手续。
(三)发行单位和个人在领取《图书报刊零售许可证》或《图书报刊批发许可证》后，应向当地工商行政管理机关申请登记，经核准发给营业执照后方可开业。
(四)发行单位和个人变更经营方式、经营范围或歇业、转业时，须按开业的审批程序办理变更登记或注销登记。
第五条 开办图书报刊零售业务的单位，应具备下列条件：
(一)有熟悉图书报刊经营业务的管理人员；
(二)有健全的财务和经营管理制度；
(三)有固定的营业场所及库房设施；
(四)具有与登记的经营项目相适应的注册资金。
第六条 开办图书报刊零售业务的个体书店(摊)，应具备下列条件：
(一)经营人员系有所在地常驻户口的待业人员、退休职工；
(二)有固定的营业场所；
(三)有规定数额以上的资金；
(四)国家规定的城乡个体工商户必须具备的其它条件。
第七条 开办图书报刊批发业务的单位，除具备本规定第五条规定的条件外，还应具备下列条件：
(一)有明确的上级主管部门；
(二)必须是独立核算、自负盈亏、具有法人资格的经济实体；
(三)开办一级批发业务，必须是有图书报刊总发行权的全民所有制单位；开办二级批发业务，必须是经营图书报刊发行业务的全民、集体单位；
(四)经营图书报刊零售业务半年以上未违反国家有关图书报刊发行管理规定的。
第八条 省外报刊社、出版社在我省设立发行单位，应持所在省(自治区、直辖市)的省级新闻出版行政管理部门的批件，到我省的省新闻出版行政管理部门办理批准手续。
第九条 发行单位和个人应经营国家批准的出版单位出版的图书和有国内统一刊号的报纸、期刊。严禁经营、销售下列图书报刊：
(一)内容反动、有严重政治错误、淫秽色情、宣扬封建迷信和凶杀暴力的；
(二)封面、插图带有色情、淫荡、凶杀、恐怖画面或带有刺激性、挑逗性文字的：
(三)非法出版和走私入境的；
(四)期刊社用刊号出版的图书和出版社用书号出版的刊物。
第十条 出版单位出版的内部发行的图书报刊，应严格按内部发行图书报刊的规定在内部出售，不得批发给集体和个体书店(摊)，不得在报刊、广播、电视上公开宣传和刊登广告，不得在门市部书架、书橱上公开陈列。
非出版单位经批准编印的供内部使用的非营利的业务资料性图书、教材，必须在规定的范围内使用，不得进入市场销售。
第十一条 经营国外和港、澳、台出版的图书报刊或举办国外和港、澳、台出版的图书报刊展览、展销活动，经营单位、个人或主办单位应先报请省新闻出版行政管理部门审核批准。
第十二条 中小学教学用书及辅导读物和国家规定包销类的大中专教材，应由新华书店统一征订发行。
第十三条 除新华书店和邮局外，其它批发单位从外省市购进图书报刊，须先向市(地)新闻出版行政管理部门缴送样本，经审查同意后方可在本省发行。
第十四条 发行单位和个人散发或张贴图书报刊宣传品，须事先报经市(地)新闻出版行政管理部门审查同意。
第十五条 发行单位和个人，应按照新闻出版行政管理部门核准的许可范围开展图书报刊发行业务，不得超出许可范围经营；不得买卖书号、刊号；不得搞代印或租用出版物的型、版印制发行。
第十六条 发行单位和个人，必须在固定场所或指定地点营业，并在显著位置悬挂或摆放营业执照和《图书报刊零售许可证》、《图书报刊批发许可证》。图书报刊经营许可证不得租借、转让和复制。
第十七条 发行单位和个人，应当按出版物标定价格出售，严禁高价倒卖、搭配销售。
第十八条 从事图书报刊零售业务的单位和个人，不得从无《图书报刊批发许可证》的单位进货；从事图书报刊批发业务的单位，不得将图书报刊批发给无《图书报刊零售许可证》的单位和个人。
第十九条 从事批发业务的集体单位每季度须向所在市(地)新闻出版行政管理部门报送进、销、存图书报刊报表。
第二十条 凡新闻出版行政管理部门通知查禁或停止发行的出版物，发行单位和个人应立即停售，并按要求上缴或封存，不得拖延、截留或转移。其中，属正式出版单位出版，同时又是从经过批准的正式发行单位进货的，经济损失由出版单位负担。
第二十一条 对查禁收缴的出版物，除属反动淫秽出版物要移交公安机关处理外，其他一律交由新闻出版行政管理部门监督销毁。
第二十二条 非正式发行单位不得进行或参与出版物的征订、发行和销售的经营活动，正式发行单位也不得利用职权或其他手段强行征订、发行出版物。
第二十三条 未领取《图书报刊零售许可证》、《图书报刊批发许可证》从事图书报刊发行业务的，由新闻出版行政管理部门予以取缔，没收其非法所得，并处以非法所得三倍以下的罚款。
第二十四条 违反本规定有下列行为之一的，视其情节轻重，由新闻出版行政管理部门给予警告、责令停止其经营、没收非法出版物和非法收入，并处非法所得一倍至六倍罚款直至吊销《图书报刊零售许可证》、《图书报刊批发许可证》的处罚。
(一)擅自扩大经营范围或改变经营方式的；
(二)买卖和转让书号、刊号的；
(三)租借、转让和复制《图书报刊零售许可证》、《图书报刊批发许可证》的；
(四)不按规定上缴查禁的出版物的；
(五)其它违反规定经营图书报刊的。
前款规定的处罚可单用，也可以合并使用。
第二十五条 对违反治安管理处罚条例、工商行政管理法规和价格管理规定的，分别由公安、工商行政管理和物价行政管理部门按有关法律法规进行处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十六条 被处罚的单位和个人，对处罚决定不服的，可以在接到处罚通知之日起十五日之内，向作出处罚决定的上一级有关行政部门申请复议，上级行政部门应在接到申请书之日起两个月内作出决定；对复议决定不服的，可以在接到复议决定之日起十五日内向人民法院起诉。当事人也可以直接向人民法院起诉。逾期不起诉又不履行处罚决定的，由主管部门申请人民法院强制执行。法律、法规另有规定的除外。
第二十七条 新闻出版行政管理人员违反本规定，营私舞弊、收受贿赂和侵害发行单位及个人合法权益的，由主管部门根据情节给予行政处分；
构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十八条 鼓励公民举报、揭发图书报刊市场经营和管理活动中的违法犯罪行为。举报、揭发成绩显著的，由新闻出版行政管理部门给予表彰、奖励。
第二十九条 罚没收入应按规定全部上交同级财政。查处单位办案费用补助和用于奖励举报、揭发者的资金，按照财政部门有关规定执行。
第三十条 本规定由省新闻出版局负责解释。
第三十一条 本规定自发布之日起施行。
